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医保业务办理指南

本指南共两部分，第一部分仅适用于在我院就医的广州医保参保人员；第二部分适用于广东省内异地、跨省异地参保人员。

第一部分 广州医保业务办理指南

广州医保参保人员可按规定享受普通门诊、门诊特定项目（一类门特、二类门特）、住院等待遇。

一、普通门诊

1、待遇标准

   2、广州医保普通门诊选点业务办理流程（已选定一家基层医疗机构，简称“小点”）

3、注意事项

    （1）每年1月1日后，需重新办理定点；

    （2）需更换已定点的医疗机构，需凭社保卡/医保卡、身份证、本人更换选点说明等材料，前往广州市医保局或医保分局修改。

    （3）住院期间不得同时享受普通门诊待遇。

二、门诊特定项目（一类门特、二类门特）

广州医保开展门特项目共58项。我院可开展门特病种业务共53项。其中一类门特病种27种,二类门特病种26种。

病种待遇：

    备注：我院未开展的门特病种有：肺脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、家庭病床、耐多药肺结核、活动性肺结核。

2、广州医保门诊特定项目申请流程

3、注意事项

  （1）门特申请审批通过前的费用，按普通门急诊待遇相关规定执行。

（2）每位参保人最多同时享受3种一类门特项目待遇，如需更换，需在其中1个项目申请满1年后，凭社保卡/医保卡或身份证去医保定点医疗机构办理替换手续。

 （3）住院期间不得同时享受门特待遇。

三、住院

1、住院医疗费用中，个人应负担以下费用：

（1）自费费用（医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等）；

（2）医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用；

（3）起付标准及以下费用；共付段自付费用；

（4）超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用；

2、住院待遇标准

3、注意事项

（1）住院治疗连续时间每超过90天的，须办理中途结算，并重新支付一次起付标准费用；

（2）城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500元（三级医院），超限额部分由参保人自费；

（3）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。

四、广州市生育保险业务办理

1、申请所需材料

2、《生育保险就医确认表》申请流程

3、注意事项

（1）在怀孕满12周后办理；

（2）职工医保参保人需购买生育保险满1年才可享受生育保险待遇。缴纳生育保险不满1年的参保人，可在其累计缴纳生育保险费满12个月后到广州市医保局申请报销生育医疗费用；

   （3）居民医保参保人已在我院办理城居生育门诊产检定点，统筹基金按50%标准支付，支付为限额300元人/孕次；

   （4）异地产检和（或）分娩、异地实施计划生育（含计划内、外）的、参保男职工未就业配偶、更改选定医疗机构的请携带相关证件前往医保经办机构办理。

五、其他

可登陆广州市医疗保障局官方网站、拨打区号+12333、微信关注广州医保公众号进行查询。

第二部分 异地医保就医指南

我院已开展广东省异地、跨省异地住院患者医保联网即时结算服务，具体联网凭证及注意事项如下：

1、联网材料一览表

2、注意事项

    （1）异地参保人在我院因外伤、生育、非功能性治疗、美容或明确有第三方责任的外伤住院治疗均不可联网结算，患者需自费结算，返回参保地社保局按医保管理规定办理相关手续。

    （2）具体信息以各地最新政策为准，请参保人详询当地社保局/医保局，咨询电话（各地区号）+12333。

                        极速体育南方医院医保处

                                2019年7月制